Ersteinschätzung und Behandlungspfade in der Zentralen Notaufnahme

Patientenbeschwerden aufgrund zu langer Warte- und Aufenthaltsdauern eskalierten. Zusätzlich bestand eine erhebliche Unzufriedenheit des zuweisenden rettungsdienstlichen Personals bedingt durch unstrukturierte Voralarmierungen und Übergabeprozeduren. Die nahtlose Versorgungskette präklinischer – klinischer Versorgung im Bereich der Schnittstelle Notaufnahme gestaltete sich suboptimal. Zudem führten fehlende interdisziplinäre leitlinienkonforme Standardvorgehensweisen (Standard Operating Procedures bzw. SOPs) bei hohen Fluktuationsraten im ärztlichen Bereich mitunter zu defizitären Versorgungsabläufen. Lange Wartezeiten, Kommunikationsdefizite, suboptimale Ressourcenverwendung in labordiagnostischen und bildgebenden Bereichen waren die Folge.

Projektumsetzung
Auf der Grundlage einer ausführlichen Problem- und Ursachenanalyse wurden Anfang 2009 konkrete Anforderungen zur Verbesserung der Situation definiert. Für die Zielbereiche „Risikomanagement“, „Patientenversorgung“ und „Kennzahlen/Prozessanalyse“ wurden Anforderungen vorgegeben. Den Anforderungen entsprechend wurde ein EDV-Programm zusammen mit einer Software-Firma entwickelt.

Das Programm basiert auf einem als Einstiegs-Score verwendeten symptomorientierten Ersteinschätzungssystem mit direkter Anknüpfung von leitliniengerechten Behandlungsempfehlungen durch flexible, patientenorientierte Behandlungspfade als prozessorientiertes Instrument. Die standardisierte Ersteinschätzung kann eine Dringlichkeit, Priorität und Behandlungsreihenfolge empfehlen und im Rahmen des Risikomanagements die Entscheidungen nachvollziehbar und dokumentiert abbilden. Die Krankheitsschwere wird nach definierten Parametern, Entscheidungskriterien und Indikatoren ermittelt und empfohlen. Umgesetzt wurde ein 5-stufiges Ersteinschätzungssystem mit hoher Sensitivität, Spezifität, Reliabilität und Validität.
Dieses Vorgehen ermöglicht eine Empfehlung eines standardisierten Vorgehens: Nach einheitlichen Mustern werden die einzelnen Schritte des Behandlungspfades angezeigt und dienen dem Arzt als Empfehlung - die Therapiefreiheit des Arztes wird nicht angetastet. 

Neben dem ursprünglich an das Manchester-Triage-System (MTS) angelehnte Ersteinschätzungsverfahren wurde die standardmäßige Erhebung von Vitalparametern implementiert und ergänzend mit der Behandlungspriorität aus dem Emergency Severity Index (ESI) verknüpft.

Die Umsetzung der symptomenorientierten Ersteinschätzung erfolgte nach zweitägiger Schulung aller 18 examinierten Pflegekräfte. Voraussetzung für die Schulung war, dass die examinierten Pflegekräfte mindestens ein Jahr in der Notaufnahme tätig waren. Im Rahmen dieser Schulung werden u. a. der Ablauf einer Ersteinschätzung, die Schmerzeinschätzung sowie Kenntnisse über den Massenanfall von Schwerverletzten vermittelt. Hierbei erfolgt nicht nur eine Vermittlung von theoretischem Wissen, sondern es erfolgen auch praktische Übungen mit Fallbeispielen. Inhalte sind außerdem juristische Fragestellungen der Einschätzung und der Bedeutung der Dokumentation.
Alle Pflegekräfte werden darüber hinaus im Jahresturnus weiter geschult, um die Qualität der Ersteinschätzung ständig hoch zu halten.

Im Rahmen der Ersteinschätzung durch Pflegekräfte erhalten die Patienten anhand der Behandlungsdringlichkeit eine Farbkodierung. Die Abstufung reicht hier von „sofortige Behandlung“ über „dringend“ bis hin zu „nicht dringend“.

Projektbeurteilung
Die Kombination des Einsatzes von EDV-gesteuerten patientenorientierten Behandlungspfaden und die Ersteinschätzung der Patienten durch hoch qualifizierte Pflegekräfte ist äußerst erfolgreich. Die Mitarbeiterzufriedenheit ist deutlich verbessert worden. Die Anzahl der Patientenbeschwerden reduzierte sich um die Hälfte auf nunmehr 0,5 Beschwerden pro Monat.

Monatlich werden randomisiert 2 % aller Patienten durch die pflegerischen Ersteinschätzungs-Beauftragten auf Validität und vollständige Dokumentation evaluiert. Zusätzlich erfolgte ärztlicherseits jährlich eine Auswertung von 2.300 Patienten (Fallzahl eines Monats), inwieweit die Ersteinschätzung pflegerischerseits mit dem ärztlichen Untersuchungsbefund sowie der Aufnahmediagnose und der daraus resultierenden klinischen Behandlungsdringlichkeit korrelierte. Die Auswertung ergab unter Kombination von MTS/ESI eine Sensitivität von 96 % sowie eine Spezifizität von 99 %.

Das Projekt ist auch wirtschaftlich sinnvoll, da durch die Verbesserung der Prozesse unnötige Diagnosen und Therapien vermieden werden. Die Personalbindung in der Zentralen Notaufnahme konnte verbessert werden. Die Effizienz einer strukturierten differentialdiagnostischen Herangehensweise zeigt sich ökonomisch insbesondere in einer Reduktion der Verweildauer von aufgenommenen Patienten: Fehlbelegungen wurden vermieden, durch zielgerichtete Diagnoseabläufe wurden die „richtigen“ Aufnahmediagnosen gestellt und Patienten bereits in der Notaufnahme ohne Unterbrechung der Behandlungskette intensivmedizinisch betreut (z.B. bei non-invasive Beatmung)